Narkolepsi
Fitur penting kantuk pada narkolepsi adalah tidur siang berulang di siang hari atau jatuh tertidur. Kantuk biasanya terjadi setiap hari tetapi harus terjadi setidaknya tiga kali seminggu selama setidaknya 3 bulan (Kriteria A). Narkolepsi umumnya menghasilkan katapleksi, yang paling sering muncul sebagai episode singkat (detik hingga menit) dari kehilangan tonus otot bilateral yang tiba-tiba yang dipicu oleh emosi, biasanya tertawa dan bercanda. Otot yang terkena mungkin termasuk otot leher, rahang, lengan, kaki, atau seluruh tubuh, yang mengakibatkan kepala terjatuh, rahang terkulai, atau jatuh total. Individu terjaga dan sadar selama katapleksi. Untuk memenuhi Kriteria B1(a), katapleksi harus dipicu oleh tawa atau bercanda dan harus terjadi setidaknya beberapa kali per bulan saat kondisi tidak diobati atau di masa lalu.
Kriteria Diagnostik
- Periode berulang dari kebutuhan yang tak tertahankan untuk tidur, jatuh tertidur, atau tidur siang yang terjadi dalam hari yang sama. Ini harus terjadi setidaknya tiga kali per minggu selama 3 bulan terakhir.
- Kehadiran setidaknya salah satu dari berikut ini:
- Episode katapleksi, didefinisikan sebagai (a) atau (b), terjadi setidaknya beberapa kali per bulan: (a) Pada individu dengan penyakit jangka panjang, episode singkat (detik hingga menit) dari kehilangan tonus otot bilateral mendadak dengan kesadaran yang tetap yang dipicu oleh tawa atau bercanda, (b) Pada anak-anak atau individu dalam 6 bulan setelah onset, grimace spontan atau episode pembukaan rahang dengan menjulurkan lidah atau hipotonia global, tanpa pemicu emosional yang jelas.
- Defisiensi hipokretin, seperti yang diukur menggunakan nilai imunoreaktivitas hipokretin-1 dalam cairan serebrospinal (CSF) (kurang dari atau sama dengan sepertiga dari nilai yang diperoleh pada subjek sehat yang diuji dengan menggunakan uji yang sama, atau kurang dari atau sama dengan 110 pg/mL). Rendahnya kadar hipokretin-1 dalam CSF tidak boleh diamati dalam konteks cedera otak akut, peradangan, atau infeksi.
- Polisomnografi tidur nokturnal menunjukkan latensi tidur rapid eye movement (REM) kurang dari atau sama dengan 15 menit, atau tes latensi tidur ganda menunjukkan latensi tidur rata-rata kurang dari atau sama dengan 8 menit dan dua atau lebih periode onset tidur REM.
Tentukan apakah:
- 347.00 (G47.419) Narkolepsi tanpa katapleksi tetapi dengan defisiensi hipokretin: Persyaratan Kriteria B mengenai kadar hipokretin-1 CSF yang rendah dan hasil polisomnografi/tes latensi tidur ganda positif terpenuhi, tetapi tidak ada katapleksi (Kriteria B1 tidak terpenuhi).
- 347.01 (G47.411) Narkolepsi dengan katapleksi tetapi tanpa defisiensi hipokretin: Dalam subtipe yang jarang ini (kurang dari 5% kasus narkolepsi), persyaratan Kriteria B tentang katapleksi dan hasil polisomnografi/tes latensi tidur ganda yang positif terpenuhi, tetapi kadar hipokretin-1 dalam CSF normal (Kriteria B2 tidak terpenuhi).
- 347.00 (G47.419) Ataksia serebelar dominan autosomal, tuli, dan narkolepsi: Subtipe ini disebabkan oleh mutasi DNA (sitosin-5)-metiltransferase-1 ekskon 21 dan ditandai dengan onset narkolepsi lambat (usia 30–40 tahun) (dengan kadar hipokretin-1 CSF rendah atau sedang), tuli, ataksia serebelar, dan akhirnya demensia.
- 347.00 (G47.419) Narkolepsi dominan autosomal, obesitas, dan diabetes tipe 2: Narkolepsi, obesitas, dan diabetes tipe 2 serta kadar hipokretin-1 CSF yang rendah telah dijelaskan dalam kasus-kasus langka dan dikaitkan dengan mutasi pada gen glikoprotein oligodendrosit mielin.
- 347.10 (G47.429) Narkolepsi sekunder karena kondisi medis lain: Subtipe ini untuk narkolepsi yang berkembang sekunder terhadap kondisi medis yang menyebabkan infeksi (misalnya, penyakit Whipple, sarkoidosis), trauma, atau kerusakan tumor pada neuron hipokretin.
Catatan pengkodean (hanya untuk kode ICD-9-CM 347.10): Kode pertama kondisi medis yang mendasari (misalnya, 040.2 penyakit Whipple; 347.10 narkolepsi sekunder karena penyakit Whipple).
Tentukan tingkat keparahan saat ini:
- Ringan: Katapleksi jarang (kurang dari sekali per minggu), kebutuhan untuk tidur siang hanya sekali atau dua kali sehari, dan tidur nokturnal yang kurang terganggu.
- Sedang: Katapleksi sekali sehari atau setiap beberapa hari, tidur nokturnal terganggu, dan kebutuhan untuk tidur siang beberapa kali sehari.
- Berat: Katapleksi yang resistan terhadap obat dengan beberapa serangan setiap hari, kantuk yang hampir konstan, dan tidur nokturnal yang terganggu (yaitu gerakan, insomnia, dan mimpi hidup).
Subtipe
Pada narkolepsi tanpa katapleksi tetapi dengan defisiensi hipokretin, gejala “seperti katapleksi” yang tidak jelas dapat dilaporkan (misalnya, gejala tidak dipicu oleh emosi dan tidak biasa berlangsung lama). Dalam kasus yang sangat jarang, kadar hipokretin-1 dalam cairan serebrospinal (CSF) rendah, dan hasil polisomnografi/tes latensi tidur ganda (MSLT) negatif: pengulangan tes disarankan sebelum menetapkan diagnosis subtipe. Pada narkolepsi dengan katapleksi tetapi tanpa defisiensi hipokretin, hasil tes untuk antigen leukosit manusia (HLA) DQB106:02 mungkin negatif. Kejang, jatuh karena asal lain, dan gangguan konversi (gangguan gejala neurologis fungsional) harus dikesampingkan. Pada narkolepsi sekunder terhadap penghancuran neuron hipokretin karena infeksi (misalnya, penyakit Whipple, sarkoidosis), trauma, atau tumor, hasil tes untuk HLA DQB106:02 mungkin positif dan mungkin dihasilkan dari gangguan yang memicu proses autoimun. Dalam kasus lain, penghancuran neuron hipokretin mungkin sekunder terhadap trauma atau operasi hipotalamus. Cedera kepala atau infeksi sistem saraf pusat dapat, bagaimanapun, menghasilkan penurunan sementara kadar hipokretin-1 dalam CSF tanpa kehilangan sel hipokretin, yang mempersulit diagnosis.
Fitur Diagnostik
Katapleksi tidak boleh disamakan dengan "kelemahan" yang terjadi dalam konteks aktivitas atletik (fisiologis) atau secara eksklusif setelah pemicu emosional yang tidak biasa seperti stres atau kecemasan (menunjukkan kemungkinan psikopatologi). Episode yang berlangsung berjam-jam atau berhari-hari, atau yang tidak dipicu oleh emosi, tidak mungkin katapleksi, begitu pula berguling-guling di lantai sambil tertawa terbahak-bahak.
Pada anak-anak yang baru mengalami onset, katapleksi asli bisa menjadi atipikal, terutama memengaruhi wajah, menyebabkan grimace atau pembukaan rahang dengan menjulurkan lidah ("wajah katapleksi"). Sebagai alternatif, katapleksi dapat muncul sebagai hipotonia tingkat rendah yang berkelanjutan, menghasilkan jalan yang goyah. Dalam kasus ini, Kriteria B1(b) dapat dipenuhi pada anak-anak atau individu dalam 6 bulan setelah onset cepat.
Narkolepsi-katapleksi hampir selalu dihasilkan dari hilangnya sel-sel penghasil hipokretin (orexin) hipotalamus, menyebabkan defisiensi hipokretin (kurang dari atau sama dengan sepertiga nilai kontrol, atau 110 pg/mL di sebagian besar laboratorium). Hilangnya sel ini kemungkinan bersifat autoimun, dan sekitar 99% individu yang terkena membawa HLA-DQB106:02 (vs. 12%-38% pada subjek kontrol). Oleh karena itu, memeriksa keberadaan DQB106:02 sebelum melakukan pungsi lumbal untuk evaluasi imunoreaktivitas hipokretin-1 dalam CSF mungkin berguna. Jarang, kadar hipokretin-1 dalam CSF yang rendah terjadi tanpa katapleksi, terutama pada remaja yang mungkin mengembangkan katapleksi di kemudian hari. Pengukuran hipokretin-1 dalam CSF merupakan standar emas, kecuali kondisi terkait yang parah (neurologis, inflamasi, infeksi, trauma) yang dapat mengganggu uji ini.
Studi tidur polisomnografi nokturnal diikuti dengan MSLT juga dapat digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis (Kriteria B3). Tes-tes ini harus dilakukan setelah individu berhenti minum semua obat psikotropika, setelah 2 minggu waktu tidur yang cukup (sebagaimana didokumentasikan dengan buku harian tidur, actigraphy). Latensi tidur REM yang singkat (periode onset tidur REM, latensi REM kurang dari atau sama dengan 15 menit) selama polisomnografi cukup untuk mengonfirmasi diagnosis dan memenuhi Kriteria B3. Sebagai alternatif, hasil MSLT harus positif, menunjukkan latensi tidur rata-rata kurang dari atau sama dengan 8 menit dan dua atau lebih periode onset tidur REM dalam empat hingga lima tidur siang.
Fitur Terkait yang Mendukung Diagnosis
Ketika kantuk parah, perilaku otomatis dapat terjadi, di mana individu melanjutkan kegiatannya dalam keadaan setengah otomatis, seperti kabur, tanpa ingatan atau kesadaran. Sekitar 20%-60% individu mengalami halusinasi hipnagogik yang hidup sebelum atau saat tertidur atau halusinasi hipnopompik tepat setelah bangun tidur. Halusinasi ini berbeda dari pemikiran seperti mimpi nonhalusinasi yang kurang hidup saat onset tidur yang terjadi pada pelaku tidur normal. Mimpi buruk dan mimpi hidup juga sering terjadi pada narkolepsi, seperti halnya gangguan perilaku tidur REM. Sekitar 20%-60% individu mengalami kelumpuhan tidur saat tertidur atau bangun tidur, membuat mereka terjaga tetapi tidak dapat bergerak atau berbicara. Namun, banyak pelaku tidur normal juga melaporkan kelumpuhan tidur, terutama dengan stres atau kurang tidur. Makan nokturnal dapat terjadi. Obesitas adalah hal yang umum. Gangguan tidur nokturnal dengan sering terbangun lama atau pendek adalah hal yang umum dan bisa sangat mengganggu.
Individu mungkin tampak mengantuk atau tertidur di ruang tunggu atau selama pemeriksaan klinis. Selama katapleksi, individu mungkin terjatuh di kursi dan memiliki bicara yang tidak jelas atau kelopak mata terkulai. Jika klinisi memiliki waktu untuk memeriksa refleks selama katapleksi (kebanyakan serangan kurang dari 10 detik), refleks tidak ada—temuan penting yang membedakan katapleksi asli dari gangguan konversi.
Prevalensi
Narkolepsi-katapleksi memengaruhi 0,02%-0,04% populasi umum di sebagian besar negara. Narkolepsi memengaruhi kedua jenis kelamin, dengan kemungkinan sedikit dominan pada laki-laki.
Perkembangan dan Perjalanan
Onset biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja/dewasa muda tetapi jarang pada orang dewasa yang lebih tua. Dua puncak onset disarankan, pada usia 15-25 tahun dan usia 30-35 tahun. Onset dapat tiba-tiba atau progresif (selama bertahun-tahun). Keparahan tertinggi ketika onsetnya tiba-tiba pada anak-anak, dan kemudian berkurang dengan usia atau dengan pengobatan, sehingga gejala seperti katapleksi kadang-kadang bisa hilang. Onset tiba-tiba pada anak-anak muda pra-pubertas dapat dikaitkan dengan obesitas dan pubertas dini, fenotipe yang lebih sering diamati sejak 2009. Pada remaja, onset lebih sulit untuk dipastikan. Onset pada orang dewasa sering kali tidak jelas, dengan beberapa individu melaporkan telah mengalami kantuk yang berlebihan sejak lahir. Setelah gangguan ini terwujud, jalurnya persisten dan seumur hidup.
Dalam 90% kasus, gejala pertama yang muncul adalah kantuk atau peningkatan tidur, diikuti oleh katapleksi (dalam 1 tahun pada 50% kasus, dalam 3 tahun pada 85%). Kantuk, halusinasi hipnagogik, mimpi hidup, dan gangguan perilaku tidur REM (gerakan berlebihan selama tidur REM) adalah gejala awal. Tidur yang berlebihan dengan cepat berkembang menjadi ketidakmampuan untuk tetap terjaga di siang hari, dan untuk mempertahankan tidur yang baik di malam hari, tanpa peningkatan yang jelas dalam kebutuhan tidur total selama 24 jam. Dalam beberapa bulan pertama, katapleksi mungkin tidak khas, terutama pada anak-anak. Kelumpuhan tidur biasanya berkembang di sekitar masa pubertas pada anak-anak dengan onset pra-pubertas. Eksaserbasi gejala menunjukkan kurangnya kepatuhan dengan obat-obatan atau perkembangan gangguan tidur yang bersamaan, terutama sleep apnea.
Anak-anak muda dan remaja dengan narkolepsi sering mengalami agresi atau masalah perilaku sekunder akibat kantuk dan/atau gangguan tidur malam. Beban kerja dan tekanan sosial meningkat melalui sekolah menengah dan perguruan tinggi, mengurangi waktu tidur yang tersedia di malam hari. Kehamilan tampaknya tidak secara konsisten mengubah gejala. Setelah pensiun, individu biasanya memiliki lebih banyak kesempatan untuk tidur siang, mengurangi kebutuhan akan stimulan. Menjaga jadwal teratur bermanfaat bagi individu di semua usia.
Faktor Risiko dan Prognosis
Temperamental. Parasomnia, seperti berjalan saat tidur, bruksisme, gangguan perilaku tidur REM, dan enuresis, mungkin lebih umum pada individu yang mengembangkan narkolepsi. Individu biasanya melaporkan bahwa mereka membutuhkan lebih banyak tidur daripada anggota keluarga lainnya.
Lingkungan. Infeksi tenggorokan streptokokus grup A, influenza (terutama pandemi H1N1 2009), atau infeksi musim dingin lainnya kemungkinan menjadi pemicu proses autoimun, yang menyebabkan narkolepsi beberapa bulan kemudian. Cedera kepala dan perubahan tiba-tiba dalam pola tidur-bangun (misalnya, perubahan pekerjaan, stres) mungkin menjadi pemicu tambahan.
Genetik dan fisiologis. Kembar monozigot 25%-32% konkordan untuk narkolepsi. Prevalensi narkolepsi 1%-2% pada kerabat tingkat pertama (peningkatan 10 hingga 40 kali lipat secara keseluruhan). Narkolepsi sangat terkait dengan DQB106:02 (99% vs. 12%-38% pada subjek kontrol dari berbagai kelompok etnis; 25% di populasi umum AS). DQB103:01 meningkat, sedangkan DQB105:01, DQB106:01, dan DQB106:03 mengurangi risiko di hadapan DQB106:02, tetapi efeknya kecil. Polimorfisme dalam gen reseptor sel T alfa dan gen modulator kekebalan lainnya juga memodulasi risiko sedikit.
Masalah Diagnostik Terkait Budaya
Narkolepsi telah dijelaskan di semua kelompok etnis dan di banyak budaya. Di antara orang Afrika-Amerika, lebih banyak kasus yang muncul tanpa katapleksi atau dengan katapleksi yang tidak biasa, yang mempersulit diagnosis, terutama jika ada obesitas dan sleep apnea obstruktif.
Penanda Diagnostik
Pencitraan fungsional menunjukkan respon hipotalamus yang terganggu terhadap rangsangan humoris. Polisomnografi nokturnal yang diikuti dengan MSLT digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis narkolepsi, terutama ketika gangguan pertama kali didiagnosis dan sebelum pengobatan dimulai, dan jika defisiensi hipokretin belum didokumentasikan secara biokimia. Polisomnografi/MSLT harus dilakukan setelah individu tidak lagi menggunakan obat psikotropika apa pun dan setelah pola tidur-bangun teratur, tanpa pekerjaan shift atau kurang tidur, telah didokumentasikan. Periode onset tidur REM selama polisomnografi (latensi tidur REM kurang dari atau sama dengan 15 menit) sangat spesifik (sekitar 1% positif pada subjek kontrol) tetapi cukup sensitif (sekitar 50%). Hasil MSLT yang positif menunjukkan latensi tidur rata-rata kurang dari atau sama dengan 8 menit, dan periode onset tidur REM dalam dua atau lebih tidur siang pada tes empat atau lima tidur siang. Hasil MSLT positif pada 90%-95% individu dengan narkolepsi dibandingkan dengan 2%-4% subjek kontrol atau individu dengan gangguan tidur lainnya. Temuan polisomnografi tambahan sering kali mencakup arousal yang sering, efisiensi tidur yang menurun, dan peningkatan tahap 1 tidur. Gerakan anggota badan periodik (ditemukan pada sekitar 40% individu dengan narkolepsi) dan sleep apnea sering dicatat.
Defisiensi hipokretin ditunjukkan dengan mengukur imunoreaktivitas hipokretin-1 dalam CSF. Tes ini sangat berguna pada individu dengan gangguan konversi yang dicurigai dan mereka yang tanpa katapleksi khas, atau dalam kasus yang sulit diobati. Nilai diagnostik tes ini tidak terpengaruh oleh obat-obatan, kurang tidur, atau waktu sirkadian, tetapi temuan ini tidak dapat diinterpretasikan ketika individu sangat sakit dengan infeksi bersamaan atau cedera kepala atau koma. Sitologi CSF, protein, dan glukosa dalam kisaran normal bahkan ketika diambil sampelnya dalam minggu-minggu pertama onset cepat. Hipokretin-1 dalam CSF pada kasus-kasus awal ini biasanya sudah sangat berkurang atau tidak terdeteksi.
Konsekuensi Fungsional dari Narkolepsi
Mengemudi dan bekerja terganggu, dan individu dengan narkolepsi harus menghindari pekerjaan yang membahayakan diri mereka sendiri (misalnya, bekerja dengan mesin) atau orang lain (misalnya, sopir bus, pilot). Setelah narkolepsi dikendalikan dengan terapi, pasien biasanya dapat mengemudi, meskipun jarang jarak jauh sendirian. Individu yang tidak diobati juga berisiko isolasi sosial dan cedera tidak disengaja pada diri sendiri atau orang lain. Hubungan sosial dapat menderita saat individu ini berusaha menghindari katapleksi dengan mengendalikan emosi.
Diagnosis Banding
Hipersomnia lain. Hipersomnolensia dan narkolepsi mirip dalam hal derajat kantuk di siang hari, usia saat onset, dan jalur yang stabil dari waktu ke waktu tetapi dapat dibedakan berdasarkan fitur klinis dan laboratorium yang berbeda. Individu dengan hipersomnolensia biasanya memiliki tidur nokturnal yang lebih lama dan kurang terganggu, kesulitan lebih besar dalam bangun, kantuk di siang hari yang lebih persisten (berlawanan dengan "serangan tidur" yang lebih diskrit pada narkolepsi), episode tidur siang yang lebih lama dan kurang menyegarkan, dan sedikit atau tidak ada mimpi selama tidur siang. Sebaliknya, individu dengan narkolepsi memiliki katapleksi dan intrusi berulang elemen tidur REM ke dalam transisi antara tidur dan bangun (misalnya, halusinasi terkait tidur dan kelumpuhan tidur). Hasil MSLT biasanya menunjukkan latensi tidur yang lebih pendek (yaitu, kantuk fisiologis yang lebih besar) serta adanya beberapa periode onset tidur REM pada individu dengan narkolepsi.
Kekurangan tidur dan tidur nokturnal yang tidak mencukupi. Kekurangan tidur dan tidur nokturnal yang tidak mencukupi umum terjadi pada remaja dan pekerja shift. Pada remaja, kesulitan tertidur di malam hari adalah hal yang umum, menyebabkan kekurangan tidur. Hasil MSLT mungkin positif jika dilakukan saat individu kurang tidur atau saat tidurnya tertunda.
Sindrom apnea tidur. Apnea tidur sangat mungkin terjadi di hadapan obesitas. Karena apnea tidur obstruktif lebih sering daripada narkolepsi, katapleksi mungkin terlewatkan (atau tidak ada), dan individu diasumsikan memiliki apnea tidur obstruktif yang tidak responsif terhadap terapi biasa.
Gangguan depresi mayor. Narkolepsi atau hipersomnia mungkin terkait atau bingung dengan depresi. Katapleksi tidak ada pada depresi. Hasil MSLT paling sering normal, dan ada disosiasi antara kantuk subjektif dan objektif, seperti yang diukur dengan latensi tidur rata-rata selama MSLT.
Gangguan konversi (gangguan gejala neurologis fungsional). Fitur atipikal, seperti katapleksi yang berlangsung lama atau pemicu yang tidak biasa, mungkin ada pada gangguan konversi (gangguan gejala neurologis fungsional). Individu mungkin melaporkan tidur dan bermimpi, namun MSLT tidak menunjukkan periode onset tidur REM yang khas. Pseudokatapleksi yang penuh dan berlangsung lama dapat terjadi selama konsultasi, memungkinkan dokter yang memeriksa cukup waktu untuk memverifikasi refleks, yang tetap utuh.
Gangguan defisit perhatian/hiperaktivitas atau masalah perilaku lainnya. Pada anak-anak dan remaja, kantuk dapat menyebabkan masalah perilaku, termasuk agresivitas dan kurang perhatian, yang mengarah pada diagnosis salah gangguan defisit perhatian/hiperaktivitas.
Kejang (Seizures). Pada anak kecil, katapleksi bisa salah didiagnosis sebagai kejang. Kejang biasanya tidak dipicu oleh emosi, dan ketika mereka dipicu, pemicunya biasanya bukan tertawa atau bercanda. Selama kejang, individu lebih mungkin melukai diri mereka sendiri saat jatuh. Kejang yang ditandai dengan atonia terisolasi jarang terlihat dalam isolasi dari kejang lainnya, dan mereka juga memiliki tanda pada elektroensefalogram.
Korea dan gangguan gerakan (Chorea and movement disorders). Pada anak kecil, katapleksi bisa salah didiagnosis sebagai korea atau gangguan neuropsikiatrik autoimun pediatrik yang terkait dengan infeksi streptokokus, terutama dalam konteks infeksi tenggorokan strep dan tingkat antibodi antistreptolysin O yang tinggi. Beberapa anak mungkin memiliki gangguan gerakan yang tumpang tindih di dekat onset katapleksi.
Skizofrenia. Di hadapan halusinasi hipnagogik yang mencolok dan hidup, individu mungkin berpikir pengalaman ini nyata—fitur yang menunjukkan skizofrenia. Demikian pula, dengan pengobatan stimulan, delusi penganiayaan dapat berkembang. Jika katapleksi hadir, klinisi harus terlebih dahulu menganggap bahwa gejala-gejala ini sekunder terhadap narkolepsi sebelum mempertimbangkan diagnosis bersamaan skizofrenia.
Komorbiditas
Narkolepsi dapat terjadi bersamaan dengan gangguan bipolar, depresi, dan kecemasan, dan dalam kasus yang jarang dengan skizofrenia. Narkolepsi juga dikaitkan dengan peningkatan indeks massa tubuh atau obesitas, terutama ketika narkolepsi tidak diobati. Kenaikan berat badan yang cepat adalah hal yang umum pada anak-anak muda dengan onset penyakit yang tiba-tiba. Komorbiditas apnea tidur harus dipertimbangkan jika ada peningkatan tiba-tiba dari narkolepsi yang sudah ada sebelumnya.
Hubungan dengan Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur
Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, Edisi ke-2 (ICSD-2), membedakan lima subtipe narkolepsi.
Gangguan lain pada Sleep Wake Disorders
Narcolepsy
| DSM | ICD | NSD |
| __.__ | __.__ | 12.03 |
