Gangguan Penggunaan Opioid
Gangguan penggunaan opioid mencakup tanda dan gejala yang mencerminkan penggunaan obat opioid secara kompulsif dan berkepanjangan yang digunakan tanpa tujuan medis yang sah atau, jika ada kondisi medis lain yang memerlukan pengobatan opioid, digunakan dalam dosis yang jauh melebihi jumlah yang diperlukan untuk kondisi medis tersebut. (Sebagai contoh, individu yang diberi resep opioid analgesik untuk menghilangkan rasa sakit dengan dosis yang memadai akan menggunakan lebih banyak dari yang diresepkan, dan bukan hanya karena rasa sakit yang terus-menerus.) Individu dengan gangguan penggunaan opioid cenderung mengembangkan pola penggunaan obat secara kompulsif yang teratur sehingga aktivitas sehari-hari direncanakan seputar mendapatkan dan mengonsumsi opioid.
Kriteria Diagnostik
A. Pola penggunaan opioid yang bermasalah yang mengakibatkan gangguan atau penderitaan klinis yang signifikan, sebagaimana dibuktikan oleh setidaknya dua dari hal berikut, yang terjadi dalam periode 12 bulan:
- Opioid sering digunakan dalam jumlah yang lebih besar atau dalam jangka waktu yang lebih lama daripada yang dimaksudkan.
- Ada keinginan yang terus-menerus atau usaha yang gagal untuk mengurangi atau mengontrol penggunaan opioid.
- Banyak waktu dihabiskan untuk aktivitas yang diperlukan untuk mendapatkan opioid, menggunakan opioid, atau pulih dari efeknya.
- Keinginan yang kuat atau dorongan untuk menggunakan opioid.
- Penggunaan opioid berulang yang mengakibatkan kegagalan untuk memenuhi kewajiban peran utama di tempat kerja, sekolah, atau di rumah.
- Penggunaan opioid yang terus berlanjut meskipun memiliki masalah sosial atau interpersonal yang persisten atau berulang yang disebabkan atau diperburuk oleh efek opioid.
- Aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasi penting yang dihentikan atau dikurangi karena penggunaan opioid.
- Penggunaan opioid berulang dalam situasi yang secara fisik berbahaya.
- Penggunaan opioid yang terus berlanjut meskipun mengetahui adanya masalah fisik atau psikologis yang persisten atau berulang yang mungkin disebabkan atau diperburuk oleh zat tersebut.
- Toleransi, sebagaimana didefinisikan oleh salah satu dari yang berikut: (a) Kebutuhan akan peningkatan jumlah opioid secara signifikan untuk mencapai keracunan atau efek yang diinginkan, (b) Efek yang sangat berkurang dengan penggunaan jumlah opioid yang sama secara terus-menerus. Catatan: Kriteria ini tidak dianggap terpenuhi bagi mereka yang mengonsumsi opioid hanya di bawah pengawasan medis yang tepat.
- Gejala putus zat, sebagaimana dibuktikan oleh salah satu dari yang berikut: (a) Sindrom putus opioid yang khas (lihat Kriteria A dan B dari kriteria untuk putus opioid), (b) Opioid (atau zat yang berhubungan erat) digunakan untuk menghilangkan atau menghindari gejala putus zat. Catatan: Kriteria ini tidak dianggap terpenuhi bagi individu yang menggunakan opioid hanya di bawah pengawasan medis yang tepat.
Tentukan jika:
- Dalam remisi awal: Setelah kriteria penuh untuk gangguan penggunaan opioid sebelumnya terpenuhi, tidak ada kriteria untuk gangguan penggunaan opioid yang terpenuhi selama setidaknya 3 bulan tetapi kurang dari 12 bulan (dengan pengecualian Kriteria A4, "Keinginan kuat atau dorongan untuk menggunakan opioid" yang dapat terpenuhi).
- Dalam remisi berkelanjutan: Setelah kriteria penuh untuk gangguan penggunaan opioid sebelumnya terpenuhi, tidak ada kriteria untuk gangguan penggunaan opioid yang terpenuhi kapan pun selama periode 12 bulan atau lebih lama (dengan pengecualian Kriteria A4, "Keinginan kuat atau dorongan untuk menggunakan opioid" yang dapat terpenuhi).
Tentukan jika:
- Dalam terapi pemeliharaan: Spesifik tambahan ini digunakan jika individu mengonsumsi obat agonis yang diresepkan seperti metadon atau buprenorfin dan tidak ada kriteria untuk gangguan penggunaan opioid yang terpenuhi untuk kelas obat tersebut (kecuali toleransi terhadap, atau gejala putus zat dari, agonis). Kategori ini juga berlaku untuk individu yang dipelihara dengan agonis parsial, agonis/antagonis, atau antagonis penuh seperti naltrekson oral atau naltrekson depot.
- Dalam lingkungan yang terkontrol: Spesifik tambahan ini digunakan jika individu berada di lingkungan di mana akses ke opioid dibatasi.
Pengkodean berdasarkan tingkat keparahan saat ini: Catatan untuk kode ICD-10-CM: Jika keracunan opioid, putus opioid, atau gangguan mental yang diinduksi oleh opioid juga ada, jangan gunakan kode di bawah ini untuk gangguan penggunaan opioid. Sebagai gantinya, gangguan penggunaan opioid komorbid ditunjukkan pada karakter ke-4 dari kode gangguan yang diinduksi oleh opioid (lihat catatan pengkodean untuk keracunan opioid, putus opioid, atau gangguan mental yang diinduksi opioid tertentu). Sebagai contoh, jika ada gangguan depresi yang diinduksi opioid komorbid dan gangguan penggunaan opioid, hanya kode gangguan depresi yang diinduksi oleh opioid yang diberikan, dengan karakter ke-4 menunjukkan apakah gangguan penggunaan opioid komorbid ringan, sedang, atau berat: F11.14 untuk gangguan penggunaan opioid ringan dengan gangguan depresi yang diinduksi oleh opioid atau F11.24 untuk gangguan penggunaan opioid sedang atau berat dengan gangguan depresi yang diinduksi oleh opioid.
Tentukan tingkat keparahan saat ini:
- 305.50 (F11.10) Ringan: Adanya 2–3 gejala.
- 304.00 (F11.20) Sedang: Adanya 4–5 gejala.
- 304.00 (F11.20) Parah: Adanya 6 gejala atau lebih.
Spesifikator
Spesifikator "dalam terapi pemeliharaan" berlaku sebagai spesifikator lebih lanjut dari remisi jika individu tersebut berada dalam remisi dan menerima terapi pemeliharaan. "Dalam lingkungan yang terkontrol" berlaku sebagai spesifikator lebih lanjut dari remisi jika individu tersebut berada dalam remisi dan berada di lingkungan yang terkontrol (misalnya, dalam remisi awal di lingkungan yang terkontrol atau dalam remisi berkelanjutan di lingkungan yang terkontrol). Contoh dari lingkungan ini adalah penjara yang sangat diawasi dan bebas dari zat, komunitas terapeutik, dan unit rumah sakit yang terkunci. Perubahan tingkat keparahan dari waktu ke waktu pada individu juga tercermin dari pengurangan frekuensi (misalnya, hari penggunaan per bulan) dan/atau dosis (misalnya, suntikan atau jumlah pil) opioid, yang dinilai melalui laporan individu, laporan dari orang lain yang mengetahui, pengamatan klinisi, dan pengujian biologis.
Fitur Diagnostik
Opioid biasanya dibeli di pasar gelap tetapi juga dapat diperoleh dari dokter dengan memalsukan atau melebih-lebihkan masalah medis umum atau dengan menerima resep simultan dari beberapa dokter. Tenaga kesehatan dengan gangguan penggunaan opioid sering mendapatkan opioid dengan menulis resep untuk diri mereka sendiri atau dengan mengalihkan opioid yang telah diresepkan untuk pasien atau dari persediaan apotek. Sebagian besar individu dengan gangguan penggunaan opioid memiliki tingkat toleransi yang signifikan dan akan mengalami gejala putus zat ketika penghentian opioid dilakukan secara tiba-tiba. Individu dengan gangguan penggunaan opioid sering mengembangkan respons terkondisi terhadap rangsangan terkait obat (misalnya, keinginan kuat saat melihat zat yang mirip dengan heroin bubuk)—fenomena ini terjadi pada sebagian besar obat yang menyebabkan perubahan psikologis yang intens. Respons ini mungkin berkontribusi pada kekambuhan, sulit untuk dipadamkan, dan biasanya bertahan lama setelah detoksifikasi selesai.
Fitur Terkait yang Mendukung Diagnosis
Gangguan penggunaan opioid dapat dikaitkan dengan riwayat kejahatan terkait obat (misalnya, kepemilikan atau distribusi obat, pemalsuan, pencurian, perampokan, pencurian, penerimaan barang curian). Di antara tenaga kesehatan dan individu yang memiliki akses mudah ke zat yang dikendalikan, sering kali ada pola aktivitas ilegal yang berbeda yang melibatkan masalah dengan dewan perizinan negara, staf profesional rumah sakit, atau lembaga administratif lainnya. Kesulitan perkawinan (termasuk perceraian), pengangguran, dan pekerjaan yang tidak teratur sering dikaitkan dengan gangguan penggunaan opioid di semua tingkat sosial ekonomi.
Prevalensi
Prevalensi 12 bulan gangguan penggunaan opioid adalah sekitar 0,37% di antara orang dewasa usia 18 tahun ke atas dalam populasi umum. Ini mungkin perkiraan yang kurang karena banyaknya individu yang dipenjara dengan gangguan penggunaan opioid. Angka ini lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan (0,49% vs. 0,26%), dengan rasio laki-laki dan perempuan biasanya 1,5:1 untuk opioid selain heroin (yaitu, yang tersedia melalui resep) dan 3:1 untuk heroin. Remaja perempuan mungkin memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengembangkan gangguan penggunaan opioid. Prevalensi menurun seiring bertambahnya usia, dengan prevalensi tertinggi (0,82%) di antara orang dewasa usia 29 tahun ke bawah, dan menurun menjadi 0,09% di antara orang dewasa usia 65 tahun ke atas. Di antara orang dewasa, prevalensi gangguan penggunaan opioid lebih rendah di antara orang Afrika-Amerika sebesar 0,18% dan lebih banyak diwakili di antara penduduk asli Amerika sebesar 1,25%. Ini mendekati rata-rata di antara orang kulit putih (0,38%), orang Asia atau Kepulauan Pasifik (0,35%), dan Hispanik (0,39%).
Di antara individu di Amerika Serikat usia 12–17 tahun, prevalensi gangguan penggunaan opioid 12 bulan secara keseluruhan di populasi umum adalah sekitar 1,0%, tetapi prevalensi gangguan penggunaan heroin kurang dari 0,1%. Sebaliknya, gangguan penggunaan analgesik prevalen pada sekitar 1,0% dari mereka yang berusia 12–17 tahun, yang menunjukkan pentingnya opioid analgesik sebagai kelompok zat yang memiliki konsekuensi kesehatan yang signifikan.
Prevalensi 12 bulan penggunaan opioid bermasalah di negara-negara Eropa di antara populasi usia 15–64 tahun adalah antara 0,1% dan 0,8%. Prevalensi rata-rata penggunaan opioid bermasalah di Uni Eropa dan Norwegia adalah antara 0,36% dan 0,44%.
Perkembangan dan Perjalanan
Gangguan penggunaan opioid dapat dimulai pada usia berapa pun, tetapi masalah yang terkait dengan penggunaan opioid paling sering pertama kali diamati pada akhir remaja atau awal 20-an. Setelah gangguan penggunaan opioid berkembang, biasanya terus berlangsung selama beberapa tahun, meskipun periode pantang singkat sering terjadi. Pada populasi yang diobati, kekambuhan setelah pantang umum terjadi. Meskipun kekambuhan terjadi, dan sementara beberapa tingkat kematian jangka panjang mungkin setinggi 2% per tahun, sekitar 20%–30% individu dengan gangguan penggunaan opioid mencapai pantang jangka panjang.
Perkembangan dan Perjalanan (lanjutan)
Sebuah pengecualian menyangkut personel militer yang menjadi tergantung pada opioid di Vietnam; lebih dari 90% dari populasi ini yang tergantung pada opioid selama penugasan di Vietnam mencapai abstinensi setelah mereka kembali, tetapi mereka mengalami peningkatan tingkat gangguan penggunaan alkohol atau amfetamin serta peningkatan risiko bunuh diri.
Usia yang semakin tua dikaitkan dengan penurunan prevalensi karena kematian dini dan remisi gejala setelah usia 40 tahun (yaitu, “keluar dari masalah secara bertahap”). Namun, banyak individu yang terus memiliki presentasi yang memenuhi kriteria gangguan penggunaan opioid selama beberapa dekade.
Faktor Risiko dan Prognostik
Genetik dan fisiologis. Risiko gangguan penggunaan opioid dapat terkait dengan faktor individu, keluarga, teman sebaya, dan lingkungan sosial, tetapi dalam domain ini, faktor genetik memainkan peran yang sangat penting baik secara langsung maupun tidak langsung. Sebagai contoh, impulsivitas dan pencarian hal baru adalah temperamen individu yang berhubungan dengan kecenderungan untuk mengembangkan gangguan penggunaan zat, tetapi keduanya mungkin ditentukan secara genetik. Faktor teman sebaya mungkin terkait dengan predisposisi genetik dalam hal bagaimana individu memilih lingkungannya.
Masalah Diagnostik Terkait Budaya
Meskipun ada variasi kecil mengenai item kriteria individu, kriteria diagnostik gangguan penggunaan opioid bekerja dengan baik di sebagian besar kelompok ras/etnis. Individu dari populasi minoritas etnis yang tinggal di daerah yang secara ekonomi kurang mampu sering kali lebih terwakili di antara individu dengan gangguan penggunaan opioid. Namun, seiring waktu, gangguan penggunaan opioid lebih sering terlihat di antara individu kelas menengah kulit putih, terutama perempuan, yang menunjukkan bahwa perbedaan dalam penggunaan mencerminkan ketersediaan obat opioid dan bahwa faktor sosial lainnya dapat mempengaruhi prevalensi. Tenaga medis yang memiliki akses mudah ke opioid mungkin berisiko lebih tinggi mengalami gangguan penggunaan opioid.
Penanda Diagnostik
Hasil tes toksikologi urin rutin sering kali positif untuk obat opioid pada individu dengan gangguan penggunaan opioid. Hasil tes urin tetap positif untuk sebagian besar opioid (misalnya, heroin, morfin, kodein, oksikodon, propoksifen) selama 12–36 jam setelah pemberian. Fentanil tidak terdeteksi oleh tes urin standar tetapi dapat diidentifikasi melalui prosedur yang lebih khusus selama beberapa hari. Metadon, buprenorfin (atau kombinasi buprenorfin/nalokson), dan LAAM (L-alpha-acetylmethadol) harus diuji secara spesifik dan tidak akan menyebabkan hasil positif pada tes rutin untuk opioid. Mereka dapat dideteksi selama beberapa hari hingga lebih dari 1 minggu. Bukti laboratorium keberadaan zat lain (misalnya, kokain, ganja, alkohol, amfetamin, benzodiazepin) sering ditemukan. Hasil tes skrining untuk virus hepatitis A, B, dan C positif pada sebanyak 80%–90% pengguna opioid suntikan, baik untuk antigen hepatitis (menandakan infeksi aktif) atau untuk antibodi hepatitis (menandakan infeksi masa lalu). HIV juga lazim di antara pengguna opioid suntikan. Hasil tes fungsi hati yang sedikit meningkat sering terjadi, baik sebagai akibat dari hepatitis yang sedang sembuh atau dari cedera toksik pada hati karena kontaminan yang telah dicampur dengan opioid yang disuntikkan. Perubahan halus pada pola sekresi kortisol dan pengaturan suhu tubuh telah diamati hingga 6 bulan setelah detoksifikasi opioid.
Risiko Bunuh Diri
Seperti risiko yang umumnya diamati pada semua gangguan penggunaan zat, gangguan penggunaan opioid dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk percobaan bunuh diri dan bunuh diri yang selesai. Yang sangat menonjol adalah overdosis opioid yang tidak disengaja dan disengaja. Beberapa faktor risiko bunuh diri tumpang tindih dengan faktor risiko untuk gangguan penggunaan opioid. Selain itu, keracunan atau putus zat opioid yang berulang dapat dikaitkan dengan depresi yang parah, meskipun sementara, namun dapat cukup intens untuk menyebabkan percobaan bunuh diri dan bunuh diri yang selesai. Data yang tersedia menunjukkan bahwa overdosis opioid yang tidak disengaja (yang umum terjadi) dan percobaan bunuh diri merupakan masalah klinis yang signifikan dan berbeda yang tidak boleh disalahartikan satu sama lain.
Konsekuensi Fungsional dari Gangguan Penggunaan Opioid
Penggunaan opioid dikaitkan dengan kurangnya sekresi membran mukosa, yang menyebabkan mulut dan hidung kering. Perlambatan aktivitas gastrointestinal dan penurunan motilitas usus dapat menghasilkan sembelit yang parah. Ketajaman visual dapat terganggu akibat penyempitan pupil dengan pemberian akut. Pada individu yang menyuntikkan opioid, vena yang mengeras (“jalur suntikan”) dan tanda tusukan pada bagian bawah lengan atas umum terjadi. Vena kadang-kadang menjadi sangat mengeras sehingga edema perifer berkembang, dan individu beralih ke penyuntikan pada vena di kaki, leher, atau selangkangan. Ketika vena-vena ini tidak lagi dapat digunakan, individu sering kali menyuntikkan langsung ke jaringan subkutan mereka (“skin-popping”), yang menghasilkan selulitis, abses, dan bekas luka melingkar dari lesi kulit yang sembuh. Infeksi tetanus dan Clostridium botulinum relatif jarang tetapi merupakan konsekuensi yang sangat serius dari penyuntikan opioid, terutama dengan jarum yang terkontaminasi. Infeksi juga dapat terjadi pada organ lain, termasuk endokarditis bakteri, hepatitis, dan infeksi HIV. Infeksi hepatitis C, misalnya, dapat terjadi pada hingga 90% orang yang menyuntikkan opioid. Selain itu, prevalensi infeksi HIV dapat tinggi di antara individu yang menyuntikkan obat, sebagian besar dari mereka adalah individu dengan gangguan penggunaan opioid. Tingkat infeksi HIV dilaporkan setinggi 60% di antara pengguna heroin dengan gangguan penggunaan opioid di beberapa daerah di Amerika Serikat atau Federasi Rusia. Namun, insidensinya juga bisa 10% atau kurang di daerah lain, terutama yang akses ke bahan dan alat suntik yang bersih difasilitasi.
Tuberkulosis merupakan masalah yang sangat serius di antara individu yang menggunakan obat secara intravena, terutama mereka yang tergantung pada heroin; infeksi biasanya asimptomatik dan hanya terbukti dengan adanya hasil tes kulit tuberkulin yang positif. Namun, banyak kasus tuberkulosis aktif telah ditemukan, terutama di antara mereka yang terinfeksi HIV. Individu ini sering kali memiliki infeksi yang baru didapat tetapi juga kemungkinan mengalami reaktivasi infeksi sebelumnya karena gangguan fungsi kekebalan tubuh.
Individu yang menghirup heroin atau opioid lainnya ke dalam hidung (“mengendus”) sering kali mengalami iritasi pada mukosa hidung, kadang-kadang disertai dengan perforasi septum hidung. Kesulitan dalam fungsi seksual sering terjadi. Laki-laki sering kali mengalami disfungsi ereksi selama keracunan atau penggunaan kronis. Perempuan sering mengalami gangguan fungsi reproduksi dan menstruasi yang tidak teratur.
Sehubungan dengan infeksi seperti selulitis, hepatitis, infeksi HIV, tuberkulosis, dan endokarditis, gangguan penggunaan opioid dikaitkan dengan tingkat kematian setinggi 1,5%–2% per tahun. Kematian paling sering disebabkan oleh overdosis, kecelakaan, cedera, AIDS, atau komplikasi medis umum lainnya. Kecelakaan dan cedera akibat kekerasan yang terkait dengan pembelian atau penjualan obat umum terjadi. Di beberapa daerah, kekerasan menjadi penyebab lebih banyak kematian terkait opioid daripada overdosis atau infeksi HIV. Ketergantungan fisiologis pada opioid dapat terjadi pada sekitar setengah dari bayi yang lahir dari ibu dengan gangguan penggunaan opioid; ini dapat menghasilkan sindrom putus zat yang parah yang memerlukan pengobatan medis. Meskipun berat lahir rendah juga terlihat pada anak-anak dari ibu dengan gangguan penggunaan opioid, biasanya tidak menonjol dan umumnya tidak terkait dengan konsekuensi yang merugikan secara serius.
Diagnosis Banding
Gangguan mental yang diinduksi opioid. Gangguan yang diinduksi opioid sering terjadi pada individu dengan gangguan penggunaan opioid. Gangguan yang diinduksi opioid dapat ditandai dengan gejala (misalnya, suasana hati yang tertekan) yang menyerupai gangguan mental primer (misalnya, gangguan depresi persisten [distimia] vs. gangguan depresi yang diinduksi opioid, dengan fitur depresi, dengan onset selama keracunan). Opioid lebih kecil kemungkinannya untuk menghasilkan gejala gangguan mental daripada sebagian besar obat lain yang disalahgunakan. Keracunan opioid dan putus zat opioid dibedakan dari gangguan yang diinduksi opioid lainnya (misalnya, gangguan depresi yang diinduksi opioid, dengan onset selama keracunan) karena gejala dalam gangguan ini mendominasi presentasi klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis independen.
Keracunan zat lainnya. Keracunan alkohol dan keracunan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik dapat menyebabkan gambaran klinis yang menyerupai keracunan opioid. Diagnosis keracunan alkohol atau sedatif, hipnotik, atau ansiolitik biasanya dapat dibuat berdasarkan tidak adanya penyempitan pupil atau tidak adanya respons terhadap tantangan nalokson. Dalam beberapa kasus, keracunan mungkin disebabkan oleh opioid dan alkohol atau sedatif lainnya. Dalam kasus ini, tantangan nalokson tidak akan membalikkan semua efek sedatif.
Gangguan putus zat lainnya. Kecemasan dan gelisah yang terkait dengan putus zat opioid menyerupai gejala yang terlihat pada putus zat sedatif-hipnotik. Namun, putus zat opioid juga disertai rinore, lakrimasi, dan dilatasi pupil, yang tidak terlihat pada putus zat jenis sedatif. Pupil yang membesar juga terlihat pada keracunan halusinogen dan keracunan stimulan. Namun, tanda atau gejala putus zat opioid lainnya, seperti mual, muntah, diare, kram perut, rinore, atau lakrimasi, tidak ada.
Komorbiditas
Kondisi medis paling umum yang terkait dengan gangguan penggunaan opioid adalah infeksi virus (misalnya, HIV, virus hepatitis C) dan infeksi bakteri, terutama di antara pengguna opioid dengan suntikan. Infeksi ini kurang umum terjadi pada gangguan penggunaan opioid dengan opioid resep. Gangguan penggunaan opioid sering kali dikaitkan dengan gangguan penggunaan zat lainnya, terutama yang melibatkan tembakau, alkohol, ganja, stimulan, dan benzodiazepin, yang sering diambil untuk mengurangi gejala putus zat opioid atau keinginan untuk opioid, atau untuk meningkatkan efek opioid yang diberikan. Individu dengan gangguan penggunaan opioid berisiko mengalami depresi ringan hingga sedang yang memenuhi kriteria gejala dan durasi untuk gangguan depresi persisten (distimia) atau, dalam beberapa kasus, gangguan depresi mayor. Gejala-gejala ini mungkin mewakili gangguan depresi yang diinduksi oleh opioid atau memperburuk gangguan depresi primer yang sudah ada sebelumnya. Periode depresi sangat umum terjadi selama keracunan kronis atau sehubungan dengan stres fisik atau psikososial yang terkait dengan gangguan penggunaan opioid. Insomnia umum terjadi, terutama selama putus zat. Gangguan kepribadian antisosial jauh lebih umum terjadi pada individu dengan gangguan penggunaan opioid daripada pada populasi umum. Gangguan stres pasca-trauma juga terlihat dengan frekuensi yang meningkat. Riwayat gangguan perilaku di masa kanak-kanak atau remaja telah diidentifikasi sebagai faktor risiko signifikan untuk gangguan terkait zat, terutama gangguan penggunaan opioid.
Gangguan lain pada Substance Related and Addictive Disorders
Opioid Use Disorder
| DSM | ICD | NSD |
| __.__ | __.__ | 16.28 |
