Gangguan Tidur Apnea Hipopnea Obstruktif
Apnea hipopnea tidur obstruktif adalah gangguan tidur terkait pernapasan yang paling umum. Gangguan ini ditandai dengan episode berulang obstruksi jalan napas bagian atas (faringeal) (apnea dan hipopnea) selama tidur. Apnea mengacu pada tidak adanya aliran udara sepenuhnya, dan hipopnea mengacu pada pengurangan aliran udara. Setiap apnea atau hipopnea menunjukkan penurunan pernapasan yang berlangsung setidaknya 10 detik pada orang dewasa atau dua napas yang terlewat pada anak-anak dan biasanya dikaitkan dengan penurunan saturasi oksigen sebesar 3% atau lebih dan/atau gairah elektroensefalografi. Gejala terkait tidur (nokturnal) dan saat terjaga adalah umum. Gejala utama apnea hipopnea tidur obstruktif adalah mendengkur dan kantuk di siang hari.
Kriteria Diagnostik
A. Salah satu dari (1) atau (2):
- Bukti melalui polisomnografi adanya setidaknya lima apnea obstruktif atau hipopnea per jam tidur dan salah satu dari gejala tidur berikut: (a) Gangguan pernapasan nokturnal: mendengkur, mendengus/mengah, atau berhenti bernapas selama tidur, (b) Mengantuk di siang hari, kelelahan, atau tidur yang tidak menyegarkan meskipun memiliki kesempatan tidur yang cukup yang tidak dapat dijelaskan lebih baik oleh gangguan mental lain (termasuk gangguan tidur) dan tidak dapat diatribusikan pada kondisi medis lain.
- Bukti melalui polisomnografi adanya 15 atau lebih apnea obstruktif dan/atau hipopnea per jam tidur terlepas dari gejala yang menyertai.
Tentukan tingkat keparahan saat ini:
- Ringan: Indeks apnea hipopnea kurang dari 15.
- Sedang: Indeks apnea hipopnea adalah 15–30.
- Berat: Indeks apnea hipopnea lebih dari 30.
Spesifikasi
Tingkat keparahan penyakit diukur dengan menghitung jumlah apnea dan hipopnea per jam tidur (indeks apnea hipopnea) menggunakan polisomnografi atau pemantauan semalam lainnya. Tingkat keparahan keseluruhan juga diinformasikan oleh tingkat desaturasi nokturnal dan fragmentasi tidur (diukur dengan frekuensi gairah kortikal otak dan tahapan tidur) dan tingkat gejala yang terkait serta gangguan di siang hari. Namun, jumlah dan ambang batas yang tepat mungkin bervariasi sesuai dengan teknik pengukuran spesifik yang digunakan, dan jumlah ini dapat berubah seiring waktu. Terlepas dari indeks apnea hipopnea per se, gangguan ini dianggap lebih parah ketika apnea dan hipopnea disertai dengan desaturasi oksigen hemoglobin yang signifikan (misalnya, ketika lebih dari 10% waktu tidur dihabiskan pada tingkat desaturasi kurang dari 90%) atau ketika tidur sangat terfragmentasi seperti yang ditunjukkan oleh indeks gairah yang tinggi (indeks gairah lebih dari 30) atau tahap tidur dalam yang berkurang (misalnya, persentase tahap N3 [tidur gelombang lambat] kurang dari 5%).
Fitur Diagnostik
Apnea hipopnea tidur obstruktif pada orang dewasa didiagnosis berdasarkan temuan polisomnografi dan gejala. Diagnosis didasarkan pada gejala 1) gangguan pernapasan nokturnal (yaitu mendengkur, mendengus/mengah, berhenti bernapas selama tidur), atau 2) kantuk di siang hari, kelelahan, atau tidur yang tidak menyegarkan meskipun memiliki kesempatan tidur yang cukup yang tidak dapat dijelaskan lebih baik oleh gangguan mental lain dan tidak dapat diatribusikan pada kondisi medis lain, bersama dengan 3) bukti melalui polisomnografi adanya lima atau lebih apnea obstruktif atau hipopnea per jam tidur (Kriteria A1). Diagnosis dapat dibuat tanpa gejala ini jika ada bukti melalui polisomnografi adanya 15 atau lebih apnea obstruktif dan/atau hipopnea per jam tidur (Kriteria A2).
Perhatian khusus pada gangguan tidur yang terjadi dalam kaitannya dengan mendengkur atau berhenti bernapas dan temuan fisik yang meningkatkan risiko apnea hipopnea tidur obstruktif (misalnya obesitas sentral, jalan napas faringeal yang padat, tekanan darah tinggi) diperlukan untuk mengurangi kemungkinan salah mendiagnosis kondisi yang dapat diobati ini.
Fitur Terkait yang Mendukung Diagnosis
Karena seringnya terbangun di malam hari yang terjadi dengan apnea hipopnea tidur obstruktif, individu mungkin melaporkan gejala insomnia. Gejala lain yang umum, meskipun tidak spesifik, dari apnea hipopnea tidur obstruktif adalah heartburn, nokturia, sakit kepala di pagi hari, mulut kering, disfungsi ereksi, dan libido yang berkurang. Jarang, individu mungkin mengeluh kesulitan bernapas saat berbaring telentang atau tidur. Hipertensi dapat terjadi pada lebih dari 60% individu dengan apnea hipopnea tidur obstruktif.
Prevalensi
Apnea hipopnea tidur obstruktif adalah gangguan yang sangat umum, mempengaruhi setidaknya 1%–2% anak-anak, 2%–15% orang dewasa paruh baya, dan lebih dari 20% orang tua. Di masyarakat umum, tingkat prevalensi apnea hipopnea tidur obstruktif yang tidak terdiagnosis mungkin sangat tinggi pada orang tua. Karena gangguan ini sangat terkait dengan obesitas, peningkatan tingkat obesitas kemungkinan besar akan disertai dengan peningkatan prevalensi gangguan ini. Prevalensi mungkin sangat tinggi di antara laki-laki, orang dewasa yang lebih tua, dan kelompok ras/etnis tertentu. Pada orang dewasa, rasio pria-wanita apnea hipopnea tidur obstruktif berkisar dari 2:1 hingga 4:1. Perbedaan gender menurun pada usia yang lebih tua, mungkin karena peningkatan prevalensi pada wanita setelah menopause. Tidak ada perbedaan gender di antara anak-anak prapubertas.
Perkembangan dan Perjalanan
Distribusi usia apnea hipopnea tidur obstruktif kemungkinan mengikuti distribusi berbentuk J. Ada puncak pada anak-anak usia 3–8 tahun ketika nasofaring mungkin terganggu oleh massa jaringan tonsil yang relatif besar dibandingkan dengan ukuran jalan napas bagian atas. Dengan pertumbuhan jalan napas dan regresi jaringan limfoid selama masa kanak-kanak, ada pengurangan prevalensi. Kemudian, karena prevalensi obesitas meningkat di paruh baya dan wanita memasuki menopause, apnea hipopnea tidur obstruktif meningkat kembali. Perjalanan pada usia yang lebih tua tidak jelas; gangguan ini mungkin mendatar setelah usia 65 tahun, tetapi pada individu lain, prevalensi mungkin meningkat seiring bertambahnya usia. Karena ada ketergantungan usia dari terjadinya apnea dan hipopnea, hasil polisomnografi harus ditafsirkan dengan memperhatikan data klinis lainnya. Secara khusus, gejala klinis yang signifikan dari insomnia atau hipersomnia harus diselidiki terlepas dari usia individu.
Apnea hipopnea tidur obstruktif biasanya memiliki onset yang bertahap, perkembangan bertahap, dan perjalanan yang menetap. Biasanya dengkuran keras sudah ada selama bertahun-tahun, sering kali sejak kecil, tetapi peningkatan keparahannya dapat menyebabkan individu mencari evaluasi. Kenaikan berat badan dapat memicu peningkatan gejala. Meskipun apnea hipopnea tidur obstruktif dapat terjadi pada usia berapa pun, gangguan ini paling sering terjadi pada individu berusia 40–60 tahun. Selama 4–5 tahun, rata-rata indeks apnea hipopnea meningkat pada orang dewasa dan orang tua sekitar dua apnea/hipopnea per jam. Indeks apnea hipopnea meningkat dan insiden apnea hipopnea tidur obstruktif lebih besar pada individu yang lebih tua, yang laki-laki, atau yang memiliki indeks massa tubuh (IMT) dasar yang lebih tinggi atau meningkatkan IMT mereka dari waktu ke waktu. Resolusi spontan apnea hipopnea tidur obstruktif telah dilaporkan dengan penurunan berat badan, terutama setelah operasi bariatrik. Pada anak-anak, variasi musiman dalam apnea hipopnea tidur obstruktif telah diamati, begitu juga perbaikan dengan pertumbuhan secara keseluruhan.
Pada anak kecil, tanda dan gejala apnea hipopnea tidur obstruktif mungkin lebih halus dibandingkan pada orang dewasa, membuat diagnosis lebih sulit ditegakkan. Polisomnografi berguna dalam mengonfirmasi diagnosis. Bukti fragmentasi tidur pada polisomnogram mungkin tidak sejelas dalam studi orang yang lebih tua, mungkin karena dorongan homeostatik yang tinggi pada orang muda. Gejala seperti mendengkur biasanya dilaporkan oleh orang tua dan dengan demikian memiliki sensitivitas yang berkurang. Arousal yang gelisah dan postur tidur yang tidak biasa, seperti tidur dengan posisi tangan dan lutut, mungkin terjadi. Enuresis nokturnal juga dapat terjadi dan harus menimbulkan kecurigaan apnea hipopnea tidur obstruktif jika kambuh pada anak yang sebelumnya kering di malam hari. Anak-anak juga mungkin mengalami kantuk di siang hari yang berlebihan, meskipun ini tidak umum atau jelas seperti pada orang dewasa. Pernapasan melalui mulut di siang hari, kesulitan menelan, dan artikulasi bicara yang buruk juga merupakan ciri umum pada anak-anak. Anak-anak yang lebih muda dari 5 tahun lebih sering mengalami gejala malam hari, seperti apnea yang diamati atau pernapasan yang berat, daripada gejala perilaku (yaitu, gejala malam hari lebih terlihat dan lebih sering membawa anak ke perhatian klinis). Pada anak-anak yang lebih tua dari 5 tahun, gejala siang hari seperti kantuk dan masalah perilaku (misalnya, impulsif dan hiperaktif), gangguan defisit perhatian/hiperaktif, kesulitan belajar, dan sakit kepala di pagi hari lebih sering menjadi fokus perhatian. Anak-anak dengan apnea hipopnea tidur obstruktif juga dapat mengalami kegagalan untuk tumbuh kembang dan keterlambatan perkembangan. Pada anak kecil, obesitas merupakan faktor risiko yang kurang umum, sementara keterlambatan pertumbuhan dan "gagal berkembang" mungkin ada.
Faktor Risiko dan Prognostik
Genetik dan fisiologis. Faktor risiko utama apnea hipopnea tidur obstruktif adalah obesitas dan jenis kelamin laki-laki. Lainnya termasuk retrognatia atau mikrognatia maksila-mandibula, riwayat keluarga positif dari sleep apnea, sindrom genetik yang mengurangi patensi jalan napas atas (misalnya, sindrom Down, sindrom Treacher Collins), hipertrofi adenotonsillar (terutama pada anak kecil), menopause (pada wanita), dan berbagai sindrom endokrin (misalnya, akromegali). Dibandingkan dengan wanita premenopause, pria berisiko lebih tinggi terkena apnea hipopnea tidur obstruktif, mungkin mencerminkan pengaruh hormon seks pada kontrol ventilasi dan distribusi lemak tubuh, serta perbedaan gender dalam struktur jalan napas. Obat untuk gangguan mental dan kondisi medis yang cenderung menginduksi kantuk dapat memperburuk perjalanan gejala apnea jika obat ini tidak dikelola dengan hati-hati.
Apnea hipopnea tidur obstruktif memiliki dasar genetik yang kuat, seperti yang dibuktikan oleh agregasi familial yang signifikan dari indeks apnea hipopnea. Prevalensi apnea hipopnea tidur obstruktif sekitar dua kali lebih tinggi di antara kerabat tingkat pertama dari proband dengan apnea hipopnea tidur obstruktif dibandingkan dengan anggota keluarga kontrol. Sepertiga dari varian dalam indeks apnea hipopnea dijelaskan oleh faktor keluarga bersama. Meskipun penanda genetik dengan nilai diagnostik atau prognostik belum tersedia untuk digunakan, menanyakan riwayat keluarga apnea hipopnea tidur obstruktif harus meningkatkan kecurigaan klinis terhadap gangguan ini.
Masalah Diagnostik Terkait Budaya
Ada potensi kantuk dan kelelahan dilaporkan berbeda di seluruh budaya. Pada beberapa kelompok, mendengkur mungkin dianggap sebagai tanda kesehatan dan karenanya tidak menimbulkan kekhawatiran. Individu keturunan Asia mungkin berisiko lebih tinggi terkena apnea hipopnea tidur obstruktif meskipun memiliki BMI yang relatif rendah, mungkin mencerminkan pengaruh faktor risiko kraniofasial yang mempersempit nasofaring.
Masalah Terkait Gender
Wanita mungkin lebih sering melaporkan kelelahan daripada kantuk dan mungkin kurang melaporkan mendengkur.
Penanda Diagnostik
Polisomnografi menyediakan data kuantitatif tentang frekuensi gangguan pernapasan terkait tidur dan perubahan yang terkait dalam saturasi oksigen dan kontinuitas tidur. Temuan polisomnografi pada anak-anak berbeda dari orang dewasa karena anak-anak menunjukkan pernapasan yang berat, hipoventilasi obstruktif parsial dengan desaturasi siklik, hiperkapnia, dan gerakan paradoks. Indeks apnea hipopnea serendah 2 digunakan untuk menentukan ambang batas kelainan pada anak-anak.
Pengukuran gas darah arteri saat individu terjaga biasanya normal, tetapi beberapa individu dapat mengalami hipoksemia atau hiperkapnia saat bangun. Pola ini harus mengingatkan dokter pada kemungkinan adanya penyakit paru-paru atau hipoventilasi yang menyertai. Prosedur pencitraan mungkin mengungkapkan penyempitan jalan napas bagian atas. Tes jantung dapat menunjukkan bukti gangguan fungsi ventrikel. Individu dengan desaturasi oksigen nokturnal yang parah mungkin juga memiliki nilai hemoglobin atau hematokrit yang tinggi. Ukuran tidur yang divalidasi (misalnya, tes latensi tidur ganda [MSLT], tes pemeliharaan kewaspadaan) dapat mengidentifikasi kantuk.
Konsekuensi Fungsional dari Apnea Hipopnea Tidur Obstruktif
Lebih dari 50% individu dengan apnea hipopnea tidur obstruktif sedang hingga berat melaporkan gejala kantuk di siang hari. Risiko kecelakaan kerja yang meningkat dua kali lipat telah dilaporkan terkait dengan gejala mendengkur dan kantuk. Kecelakaan kendaraan bermotor juga dilaporkan tujuh kali lebih tinggi di antara individu dengan nilai indeks apnea hipopnea yang tinggi. Dokter harus menyadari persyaratan pemerintah negara bagian untuk melaporkan gangguan ini, terutama dalam kaitannya dengan pengemudi komersial. Skor yang berkurang pada ukuran kualitas hidup terkait kesehatan adalah umum pada individu dengan apnea hipopnea tidur obstruktif, dengan penurunan terbesar diamati pada subskala fisik dan vitalitas.
Diagnosis Banding
Mendengkur primer dan gangguan tidur lainnya. Individu dengan apnea hipopnea tidur obstruktif harus dibedakan dari individu dengan mendengkur primer (yaitu individu yang sebaliknya asimtomatik yang mendengkur dan tidak memiliki kelainan pada polisomnografi semalam). Individu dengan apnea hipopnea tidur obstruktif juga dapat melaporkan terengah-engah dan tersedak di malam hari. Kehadiran kantuk atau gejala siang hari lainnya yang tidak dijelaskan oleh etiologi lain menunjukkan diagnosis apnea hipopnea tidur obstruktif, tetapi pembedaan ini memerlukan polisomnografi. Diagnosis banding definitif antara hipersomnia, apnea tidur sentral, hipoventilasi terkait tidur, dan apnea hipopnea tidur obstruktif juga memerlukan studi polisomnografi.
Apnea hipopnea tidur obstruktif harus dibedakan dari penyebab kantuk lainnya, seperti narkolepsi, hipersomnia, dan gangguan tidur ritme sirkadian. Apnea hipopnea tidur obstruktif dapat dibedakan dari narkolepsi dengan tidak adanya katapleksi, halusinasi terkait tidur, dan kelumpuhan tidur serta dengan adanya mendengkur keras, terengah-engah saat tidur, atau apnea yang diamati saat tidur. Episode tidur di siang hari pada narkolepsi secara khas lebih pendek, lebih menyegarkan, dan lebih sering dikaitkan dengan mimpi. Apnea hipopnea tidur obstruktif menunjukkan apnea dan hipopnea yang khas serta desaturasi oksigen selama studi polisomnografi nokturnal. Narkolepsi menghasilkan beberapa periode onset tidur dengan gerakan mata cepat (REM) selama MSLT. Narkolepsi, seperti apnea hipopnea tidur obstruktif, mungkin terkait dengan obesitas, dan beberapa individu memiliki narkolepsi dan apnea hipopnea tidur obstruktif secara bersamaan. Diagnosis narkolepsi tidak mengecualikan diagnosis apnea hipopnea tidur obstruktif, karena kedua kondisi tersebut dapat terjadi bersamaan.
Gangguan insomnia. Pada individu yang mengeluhkan kesulitan memulai atau mempertahankan tidur atau bangun pagi, gangguan insomnia dapat dibedakan dari apnea hipopnea tidur obstruktif dengan tidak adanya mendengkur dan tidak adanya riwayat, tanda, dan gejala yang khas dari gangguan tersebut. Namun, insomnia dan apnea hipopnea tidur obstruktif dapat hidup berdampingan, dan jika demikian, kedua gangguan tersebut mungkin perlu ditangani secara bersamaan untuk meningkatkan tidur.
Serangan panik. Serangan panik nokturnal dapat mencakup gejala terengah-engah atau tersedak selama tidur yang mungkin sulit dibedakan secara klinis dari apnea hipopnea tidur obstruktif. Namun, frekuensi episode yang lebih rendah, gairah otonom yang intens, dan tidak adanya kantuk yang berlebihan membedakan serangan panik nokturnal dari apnea hipopnea tidur obstruktif. Polisomnografi pada individu dengan serangan panik nokturnal tidak mengungkapkan pola apnea atau desaturasi oksigen yang khas pada apnea hipopnea tidur obstruktif. Individu dengan apnea hipopnea tidur obstruktif tidak memberikan riwayat serangan panik di siang hari.
Gangguan defisit perhatian/hiperaktivitas. Gangguan defisit perhatian/hiperaktivitas pada anak-anak mungkin termasuk gejala kurang perhatian, gangguan akademik, hiperaktivitas, dan perilaku internalisasi, yang semuanya mungkin juga merupakan gejala apnea hipopnea tidur obstruktif pada masa kanak-kanak. Kehadiran gejala dan tanda lain dari apnea hipopnea tidur obstruktif masa kanak-kanak (misalnya, pernapasan berat atau mendengkur selama tidur dan hipertrofi adenotonsillar) akan menunjukkan adanya apnea hipopnea tidur obstruktif. Apnea hipopnea tidur obstruktif dan gangguan defisit perhatian/hiperaktivitas mungkin sering terjadi bersamaan, dan mungkin ada hubungan kausal di antara keduanya; oleh karena itu, faktor risiko seperti amandel yang membesar, obesitas, atau riwayat keluarga sleep apnea dapat membantu mengingatkan dokter akan terjadinya kedua kondisi tersebut.
Insomnia atau hipersomnia yang diinduksi zat/obat. Penggunaan zat dan penghentian zat (termasuk obat-obatan) dapat menyebabkan insomnia atau hipersomnia. Riwayat yang cermat biasanya cukup untuk mengidentifikasi zat/obat yang relevan, dan tindak lanjut menunjukkan perbaikan gangguan tidur setelah penghentian zat/obat. Dalam kasus lain, penggunaan zat/obat (misalnya, alkohol, barbiturat, benzodiazepin, tembakau) telah terbukti memperburuk apnea hipopnea tidur obstruktif. Seorang individu dengan gejala dan tanda yang konsisten dengan apnea hipopnea tidur obstruktif harus menerima diagnosis tersebut, bahkan di hadapan penggunaan zat yang bersamaan yang memperburuk kondisi tersebut.
Komorbiditas
Hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, gagal jantung, stroke, diabetes, dan peningkatan mortalitas secara konsisten dikaitkan dengan apnea hipopnea tidur obstruktif. Perkiraan risiko bervariasi dari 30% hingga sebanyak 300% untuk apnea hipopnea tidur obstruktif sedang hingga berat. Bukti hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan (misalnya, cor pulmonale, edema pergelangan kaki, kongesti hati) jarang terjadi pada apnea hipopnea tidur obstruktif dan jika ada menunjukkan penyakit yang sangat parah atau hipoventilasi yang terkait atau komorbiditas kardiopulmoner. Apnea hipopnea tidur obstruktif juga dapat terjadi dengan peningkatan frekuensi yang terkait dengan sejumlah kondisi medis atau neurologis (misalnya, penyakit serebrovaskular, penyakit Parkinson). Temuan fisik mencerminkan terjadinya kondisi ini.
Sebanyak sepertiga individu yang dirujuk untuk evaluasi apnea hipopnea tidur obstruktif melaporkan gejala depresi, dengan sebanyak 10% memiliki skor depresi yang konsisten dengan depresi sedang hingga berat. Tingkat keparahan apnea hipopnea tidur obstruktif, seperti yang diukur dengan indeks apnea hipopnea, telah ditemukan berkorelasi dengan tingkat keparahan gejala depresi. Hubungan ini mungkin lebih kuat pada pria daripada pada wanita.
Hubungan dengan Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur
Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, Edisi ke-2 (ICSD-2), membedakan 11 subtipe "gangguan pernapasan terkait tidur," termasuk apnea tidur sentral primer, apnea tidur obstruktif, dan hipoventilasi terkait tidur.
Gangguan lain pada Sleep Wake Disorders
Obstructive Sleep Apnea Hypopnea
| DSM | ICD | NSD |
| 327.23 | G47.33 | 12.04 |
