Agorafobia
Fitur utama dari agorafobia adalah ketakutan atau kecemasan yang nyata atau intens yang dipicu oleh eksposur yang nyata atau yang diantisipasi terhadap berbagai situasi (Kriteria A). Diagnosis memerlukan pengakuan gejala yang terjadi di setidaknya dua dari lima situasi berikut: 1) menggunakan transportasi umum, seperti mobil, bus, kereta api, kapal, atau pesawat; 2) berada di ruang terbuka, seperti tempat parkir, pasar, atau jembatan; 3) berada di ruang tertutup, seperti toko, teater, atau bioskop; 4) berdiri dalam antrean atau berada di keramaian; atau 5) berada di luar rumah sendirian. Contoh untuk setiap situasi ini tidaklah terbatas; situasi lain juga dapat ditakuti. Ketika mengalami ketakutan dan kecemasan yang dipicu oleh situasi seperti itu, individu biasanya mengalami pemikiran bahwa sesuatu yang mengerikan mungkin terjadi (Kriteria B). Individu sering kali percaya bahwa melarikan diri dari situasi tersebut mungkin sulit (misalnya, "tidak bisa keluar dari sini") atau bantuan mungkin tidak tersedia (misalnya, "tidak ada yang bisa membantu saya") ketika gejala mirip panik atau gejala lain yang melumpuhkan atau memalukan terjadi. "Gejala mirip panik" mengacu pada salah satu dari 13 gejala yang termasuk dalam kriteria untuk serangan panik, seperti pusing, pingsan, dan ketakutan akan kematian. "Gejala lain yang melumpuhkan atau memalukan" termasuk gejala seperti muntah dan gejala radang usus, serta pada orang dewasa yang lebih tua, ketakutan akan jatuh atau, pada anak-anak, perasaan disorientasi dan tersesat.
Kriteria Diagnostik
- Ketakutan atau kecemasan yang nyata tentang dua (atau lebih) dari lima situasi berikut:
- Menggunakan transportasi umum (misalnya, mobil, bus, kereta api, kapal, pesawat).
- Berada di ruang terbuka (misalnya, tempat parkir, pasar, jembatan).
- Berada di ruang tertutup (misalnya, toko, teater, bioskop).
- Berdiri dalam antrean atau berada di keramaian.
- Berada di luar rumah sendirian.
- Individu tersebut takut atau menghindari situasi ini karena berpikir bahwa melarikan diri mungkin sulit atau bantuan mungkin tidak tersedia jika mengalami gejala mirip panik atau gejala yang melumpuhkan atau memalukan lainnya (misalnya, takut jatuh pada lansia; takut inkontinensia).
- Situasi agorafobia hampir selalu menimbulkan ketakutan atau kecemasan.
- Situasi agorafobia secara aktif dihindari, memerlukan kehadiran seorang pendamping, atau dialami dengan ketakutan atau kecemasan yang intens.
- Ketakutan atau kecemasan tidak sebanding dengan bahaya yang sebenarnya ditimbulkan oleh situasi agorafobia dan konteks sosiokultural.
- Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran bersifat menetap, biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih.
- Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran menyebabkan penderitaan atau gangguan yang signifikan secara klinis dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau area penting lainnya dalam kehidupan.
- Jika ada kondisi medis lain (misalnya, penyakit radang usus, penyakit Parkinson) yang ada, ketakutan, kecemasan, atau penghindaran jelas berlebihan.
- Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh gejala gangguan mental lain—misalnya, gejala tidak terbatas pada fobia spesifik, jenis situasional; tidak hanya melibatkan situasi sosial (seperti pada gangguan kecemasan sosial); dan tidak terkait secara eksklusif dengan obsesi (seperti pada gangguan obsesif-kompulsif), cacat atau kekurangan yang dirasakan pada penampilan fisik (seperti pada gangguan dismorfik tubuh), pengingat peristiwa traumatis (seperti pada gangguan stres pasca-trauma), atau ketakutan akan perpisahan (seperti pada gangguan kecemasan perpisahan).
Catatan: Agorafobia didiagnosis terlepas dari ada tidaknya gangguan panik. Jika presentasi individu memenuhi kriteria untuk gangguan panik dan agorafobia, kedua diagnosis harus diberikan.
Fitur Diagnostik
Jumlah ketakutan yang dialami mungkin bervariasi dengan kedekatan terhadap situasi yang ditakuti dan mungkin terjadi dalam antisipasi atau kehadiran sebenarnya dari situasi agorafobia. Selain itu, ketakutan atau kecemasan dapat berbentuk serangan panik penuh atau dengan gejala terbatas (yaitu, serangan panik yang diharapkan). Ketakutan atau kecemasan dipicu hampir setiap kali individu tersebut bersentuhan dengan situasi yang ditakuti (Kriteria C). Dengan demikian, individu yang hanya sesekali menjadi cemas dalam situasi agorafobia (misalnya, menjadi cemas saat berdiri dalam antrean hanya pada satu dari lima kesempatan) tidak akan didiagnosis dengan agorafobia. Individu secara aktif menghindari situasi tersebut atau, jika mereka tidak dapat atau memutuskan untuk tidak menghindarinya, situasi tersebut menimbulkan ketakutan atau kecemasan yang intens (Kriteria D). Penghindaran aktif berarti individu tersebut saat ini berperilaku dengan cara yang sengaja dirancang untuk mencegah atau meminimalkan kontak dengan situasi agorafobia. Penghindaran dapat berupa perilaku (misalnya, mengubah rutinitas harian, memilih pekerjaan di dekat rumah untuk menghindari penggunaan transportasi umum, mengatur pengiriman makanan untuk menghindari masuk ke toko dan supermarket) serta kognitif (misalnya, menggunakan pengalihan perhatian untuk melewati situasi agorafobia) dalam sifatnya. Penghindaran dapat menjadi sangat parah sehingga orang tersebut benar-benar tidak keluar rumah. Sering kali, individu lebih mampu menghadapi situasi yang ditakuti ketika ditemani oleh pendamping, seperti pasangan, teman, atau tenaga kesehatan.
Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran harus tidak sebanding dengan bahaya yang sebenarnya ditimbulkan oleh situasi agorafobia dan konteks sosiokultural (Kriteria E). Membedakan ketakutan agorafobia yang signifikan secara klinis dari ketakutan yang wajar (misalnya, meninggalkan rumah selama badai buruk) atau dari situasi yang dianggap berbahaya (misalnya, berjalan di tempat parkir atau menggunakan transportasi umum di daerah dengan tingkat kejahatan tinggi) penting untuk sejumlah alasan. Pertama, apa yang dianggap sebagai penghindaran mungkin sulit dinilai di berbagai budaya dan konteks sosiokultural (misalnya, secara sosiokultural tepat bagi wanita Muslim ortodoks di beberapa bagian dunia untuk menghindari meninggalkan rumah sendirian, dan dengan demikian penghindaran tersebut tidak akan dianggap sebagai indikasi agorafobia). Kedua, orang dewasa yang lebih tua cenderung melebih-lebihkan ketakutan mereka sebagai batasan terkait usia dan lebih kecil kemungkinannya untuk menilai ketakutan mereka sebagai tidak sebanding dengan risiko sebenarnya. Ketiga, individu dengan agorafobia cenderung melebih-lebihkan bahaya sehubungan dengan gejala mirip panik atau gejala tubuh lainnya. Agorafobia harus didiagnosis hanya jika ketakutan, kecemasan, atau penghindaran terus berlanjut (Kriteria F) dan jika menyebabkan penderitaan atau gangguan yang signifikan secara klinis dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau area penting lainnya dalam kehidupan (Kriteria G). Durasi "biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih" dimaksudkan untuk mengecualikan individu dengan masalah yang bersifat singkat dan sementara. Namun, kriteria durasi harus digunakan sebagai panduan umum, dengan toleransi untuk beberapa tingkat fleksibilitas.
Fitur Terkait yang Mendukung Diagnosis
Dalam bentuknya yang paling parah, agorafobia dapat menyebabkan individu menjadi benar-benar terkurung di rumah, tidak dapat meninggalkan rumah mereka dan bergantung pada orang lain untuk layanan atau bantuan bahkan untuk kebutuhan dasar. Demoralisasi dan gejala depresi, serta penyalahgunaan alkohol dan obat penenang sebagai strategi pengobatan sendiri yang tidak sesuai, umum terjadi.
Prevalensi
Setiap tahun, sekitar 1,7% remaja dan orang dewasa memiliki diagnosis agorafobia. Perempuan dua kali lebih mungkin mengalami agorafobia dibandingkan laki-laki. Agorafobia dapat terjadi pada masa kanak-kanak, tetapi kejadian puncaknya terjadi pada masa remaja akhir dan dewasa muda. Prevalensi 12 bulan pada individu yang lebih tua dari 65 tahun adalah 0,4%. Tingkat prevalensi tampaknya tidak bervariasi secara sistematis di berbagai kelompok budaya/ras.
Perkembangan dan Perjalanan
Persentase individu dengan agorafobia yang melaporkan serangan panik atau gangguan panik sebelum onset agorafobia berkisar antara 30% dalam sampel komunitas hingga lebih dari 50% dalam sampel klinik. Mayoritas individu dengan gangguan panik menunjukkan tanda-tanda kecemasan dan agorafobia sebelum onset gangguan panik.
Dalam dua pertiga dari semua kasus agorafobia, onset awal terjadi sebelum usia 35 tahun. Ada risiko kejadian yang substansial pada akhir masa remaja dan awal dewasa, dengan indikasi fase risiko kejadian tinggi kedua setelah usia 40 tahun. Onset pertama pada masa kanak-kanak jarang terjadi. Usia rata-rata onset keseluruhan untuk agorafobia adalah 17 tahun, meskipun usia onset tanpa serangan panik sebelumnya atau gangguan panik adalah 25–29 tahun.
Perjalanan agorafobia biasanya bersifat menetap dan kronis. Remisi total jarang terjadi (10%), kecuali agorafobia diobati. Dengan agorafobia yang lebih parah, tingkat remisi penuh menurun, sementara tingkat kambuh dan kekronisan meningkat. Sejumlah gangguan lainnya, khususnya gangguan kecemasan lainnya, gangguan depresi, gangguan penggunaan zat, dan gangguan kepribadian, dapat memperumit perjalanan agorafobia. Perjalanan jangka panjang dan hasil agorafobia dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan depresi mayor sekunder, gangguan depresi persisten (distimia), dan gangguan penggunaan zat yang sangat tinggi.
Fitur klinis agorafobia relatif konsisten sepanjang rentang kehidupan, meskipun jenis situasi agorafobia yang memicu ketakutan, kecemasan, atau penghindaran, serta jenis kognisi, mungkin bervariasi. Misalnya, pada anak-anak, berada di luar rumah sendirian adalah situasi yang paling sering ditakuti, sedangkan pada orang dewasa yang lebih tua, berada di toko, berdiri dalam antrean, dan berada di ruang terbuka adalah yang paling sering ditakuti. Juga, kognisi sering kali berkaitan dengan tersesat (pada anak-anak), mengalami gejala mirip panik (pada orang dewasa), atau jatuh (pada orang dewasa yang lebih tua).
Prevalensi rendah agorafobia pada anak-anak dapat mencerminkan kesulitan dalam melaporkan gejala, dan oleh karena itu penilaian pada anak kecil mungkin memerlukan penggalian informasi dari berbagai sumber, termasuk orang tua atau guru. Remaja, terutama laki-laki, mungkin kurang bersedia dibandingkan orang dewasa untuk secara terbuka membahas ketakutan dan penghindaran agorafobia; namun, agorafobia dapat terjadi sebelum dewasa dan harus dinilai pada anak-anak dan remaja. Pada orang dewasa yang lebih tua, gangguan gejala somatik yang bersamaan, serta gangguan motorik (misalnya, rasa jatuh atau memiliki komplikasi medis), sering disebutkan oleh individu sebagai alasan untuk ketakutan dan penghindaran mereka. Dalam hal ini, perlu dilakukan evaluasi apakah ketakutan dan penghindaran tidak sebanding dengan bahaya nyata yang terlibat.
Faktor Risiko dan Prognostik
Temperamental. Inhibisi perilaku dan disposisi neurotik (yaitu, afektivitas negatif [neurotisisme] dan sensitivitas kecemasan) sangat terkait dengan agorafobia tetapi relevan dengan sebagian besar gangguan kecemasan (gangguan fobik, gangguan panik, gangguan kecemasan umum). Sensitivitas kecemasan (kecenderungan untuk percaya bahwa gejala kecemasan berbahaya) juga merupakan ciri khas individu dengan agorafobia.
Lingkungan. Peristiwa negatif di masa kanak-kanak (misalnya, perpisahan, kematian orang tua) dan peristiwa stres lainnya, seperti diserang atau dirampok, terkait dengan onset agorafobia. Selain itu, individu dengan agorafobia menggambarkan iklim keluarga dan perilaku pengasuhan anak yang ditandai dengan kehangatan yang berkurang dan peningkatan overproteksi.
Genetik dan fisiologis. Heritabilitas agorafobia adalah 61%. Di antara berbagai fobia, agorafobia memiliki asosiasi terkuat dan paling spesifik dengan faktor genetik yang mewakili kecenderungan terhadap fobia.
Masalah Diagnostik Terkait Gender
Perempuan memiliki pola gangguan komorbid yang berbeda dengan laki-laki. Sesuai dengan perbedaan gender dalam prevalensi gangguan mental, laki-laki memiliki tingkat gangguan penggunaan zat yang lebih tinggi.
Konsekuensi Fungsional Agorafobia
Agorafobia dikaitkan dengan gangguan dan kecacatan yang signifikan dalam hal fungsi peran, produktivitas kerja, dan hari-hari kecacatan. Tingkat keparahan agorafobia merupakan penentu kuat tingkat kecacatan, terlepas dari ada tidaknya gangguan panik komorbid, serangan panik, dan kondisi komorbid lainnya. Lebih dari sepertiga individu dengan agorafobia benar-benar terkurung di rumah dan tidak dapat bekerja.
Diagnosis Banding
Ketika kriteria diagnostik untuk agorafobia dan gangguan lain terpenuhi sepenuhnya, kedua diagnosis harus diberikan, kecuali ketakutan, kecemasan, atau penghindaran agorafobia disebabkan oleh gangguan lain tersebut. Penimbangan kriteria dan penilaian klinis mungkin berguna dalam beberapa kasus.
Fobia spesifik, jenis situasional. Membedakan agorafobia dari fobia spesifik jenis situasional dapat menjadi tantangan dalam beberapa kasus, karena kondisi ini berbagi beberapa karakteristik gejala dan kriteria. Fobia spesifik, jenis situasional, harus didiagnosis dibandingkan agorafobia jika ketakutan, kecemasan, atau penghindaran terbatas pada salah satu situasi agorafobia. Membutuhkan ketakutan dari dua atau lebih situasi agorafobia adalah cara yang kuat untuk membedakan agorafobia dari fobia spesifik, terutama subtipe situasional. Fitur pembeda tambahan termasuk ideasi kognitif. Dengan demikian, jika situasi tersebut ditakuti karena alasan selain gejala mirip panik atau gejala lain yang melumpuhkan atau memalukan (misalnya, ketakutan akan bahaya langsung dari situasi itu sendiri, seperti ketakutan akan pesawat yang jatuh pada individu yang takut terbang), maka diagnosis fobia spesifik mungkin lebih tepat.
Gangguan kecemasan perpisahan. Gangguan kecemasan perpisahan dapat dibedakan dari agorafobia dengan memeriksa ideasi kognitif. Pada gangguan kecemasan perpisahan, pikiran berkisar pada pemisahan dari orang-orang penting dan lingkungan rumah (yaitu, orang tua atau figur keterikatan lainnya), sedangkan pada agorafobia fokusnya adalah pada gejala mirip panik atau gejala lain yang melumpuhkan atau memalukan dalam situasi yang ditakuti.
Gangguan kecemasan sosial (fobia sosial). Agorafobia harus dibedakan dari gangguan kecemasan sosial terutama berdasarkan kelompok situasional yang memicu ketakutan, kecemasan, atau penghindaran dan ideasi kognitif. Pada gangguan kecemasan sosial, fokusnya adalah pada ketakutan akan dievaluasi secara negatif.
Gangguan panik. Ketika kriteria untuk gangguan panik terpenuhi, agorafobia tidak boleh didiagnosis jika perilaku penghindaran yang terkait dengan serangan panik tidak meluas ke penghindaran dua atau lebih situasi agorafobia.
Gangguan stres akut dan gangguan stres pasca-trauma. Gangguan stres akut dan gangguan stres pasca-trauma (PTSD) dapat dibedakan dari agorafobia dengan memeriksa apakah ketakutan, kecemasan, atau penghindaran hanya terkait dengan situasi yang mengingatkan individu tentang peristiwa traumatis. Jika ketakutan, kecemasan, atau penghindaran terbatas pada pengingat trauma, dan jika perilaku penghindaran tidak meluas ke dua atau lebih situasi agorafobia, maka diagnosis agorafobia tidak dapat diberikan.
Gangguan depresi mayor. Pada gangguan depresi mayor, individu mungkin menghindari meninggalkan rumah karena apatis, kehilangan energi, rendah diri, dan anhedonia. Jika penghindaran tidak terkait dengan ketakutan akan gejala mirip panik atau gejala lain yang melumpuhkan atau memalukan, maka agorafobia tidak boleh didiagnosis.
Kondisi medis lain. Agorafobia tidak didiagnosis jika penghindaran situasi dinilai sebagai konsekuensi fisiologis dari kondisi medis lain. Penentuan ini didasarkan pada riwayat, temuan laboratorium, dan pemeriksaan fisik. Kondisi medis lain yang relevan dapat mencakup gangguan neurodegeneratif dengan gangguan motorik yang terkait (misalnya, penyakit Parkinson, multiple sclerosis), serta gangguan kardiovaskular. Individu dengan kondisi medis tertentu mungkin menghindari situasi karena kekhawatiran yang realistis tentang ketidakmampuan (misalnya, pingsan pada individu dengan serangan iskemik transien) atau rasa malu (misalnya, diare pada individu dengan penyakit Crohn). Diagnosis agorafobia harus diberikan hanya ketika ketakutan atau penghindaran jelas berlebihan dibandingkan dengan yang biasanya terkait dengan kondisi medis ini.
Komorbiditas
Mayoritas individu dengan agorafobia juga memiliki gangguan mental lainnya. Diagnosis tambahan yang paling sering adalah gangguan kecemasan lainnya (misalnya, fobia spesifik, gangguan panik, gangguan kecemasan sosial), gangguan depresi (gangguan depresi mayor), PTSD, dan gangguan penggunaan alkohol. Sementara gangguan kecemasan lainnya (misalnya, gangguan kecemasan perpisahan, fobia spesifik, gangguan panik) sering kali mendahului onset agorafobia, gangguan depresi dan gangguan penggunaan zat biasanya terjadi sekunder terhadap agorafobia.
Gangguan lain pada Anxiety Disorders
Agoraphobia
| DSM | ICD | NSD |
| 300.22 | F40.00 | 5.07 |
